原標(biāo)題：“十三五”醫(yī)改規(guī)劃標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入新階段

　　《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）是在新醫(yī)改以來各地試點(diǎn)基礎(chǔ)上，對我國醫(yī)改的系統(tǒng)性總結(jié)，也是站在新的歷史起點(diǎn)上對未來5年醫(yī)改的重大布局。全面系統(tǒng)地了解和領(lǐng)會(huì)其精神，認(rèn)識(shí)這些醫(yī)改動(dòng)向，對于深刻理解醫(yī)改趨勢，把握政策要點(diǎn)，做好未來五年醫(yī)改工作具有重要意義。

　　一、《規(guī)劃》在指導(dǎo)思想和基本原則方面進(jìn)行了重大發(fā)展、完善和創(chuàng)新，體現(xiàn)了新時(shí)期的改革特點(diǎn)和對改革的新認(rèn)識(shí)

　　《規(guī)劃》將醫(yī)改作為全面深化改革的重要內(nèi)容，是“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局的有機(jī)組成部分，首次提出醫(yī)改領(lǐng)域要“四個(gè)創(chuàng)新”，即理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，將醫(yī)改作為實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變、完善治理體系、提升治理能力的重要途徑。在基本原則方面，《規(guī)劃》提出“堅(jiān)持推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，合理劃分政府、社會(huì)、個(gè)人責(zé)任，促進(jìn)社會(huì)共治；強(qiáng)調(diào)了“堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”以及“堅(jiān)持突出重點(diǎn)、試點(diǎn)示范、循序推進(jìn)”，進(jìn)一步明確了改革應(yīng)該遵循的目標(biāo)、重點(diǎn)、方向和實(shí)現(xiàn)路徑。

　　二、將分級診療置于改革重點(diǎn)任務(wù)之首，是對醫(yī)療資源配置的系統(tǒng)調(diào)整，對緩解供需平衡，構(gòu)建醫(yī)改新格局，解決人民群眾就醫(yī)的突出問題具有戰(zhàn)略性意義

　　《規(guī)劃》將分級診療置于改革的首位，有著現(xiàn)實(shí)的必要性和深遠(yuǎn)意義。2009年新醫(yī)改以來，圍繞群眾看病就醫(yī)問題開展了一系列工作，“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”取得階段性成效，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療有了保障，醫(yī)療需求快速釋放，過去的“看病難、看病貴”得到了緩解，而又呈現(xiàn)出新的形式，即“大醫(yī)院掛專家號難”、“患者自付費(fèi)用比例較高”、“大醫(yī)院人滿為患，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，基層就診量相對較少”。針對這種情況，將分級診療作為醫(yī)改的重中之重進(jìn)行規(guī)劃是十分必要的。

　　《規(guī)劃》提出構(gòu)建分級診療體系，首先從優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系入手，重點(diǎn)是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善基本管理和運(yùn)行機(jī)制，調(diào)動(dòng)三級公立醫(yī)院參與分級診療的積極性和主動(dòng)性，通過創(chuàng)新診療-康復(fù)-長期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式，順暢“雙向轉(zhuǎn)診”通道。同時(shí)，以家庭醫(yī)生簽約等組合配套措施，科學(xué)合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求。可以講，這項(xiàng)改革的全面推開是一次系統(tǒng)布局，對緩解供需之間的矛盾，對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，對醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展有著戰(zhàn)略性意義。

　　三、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是改革的樞紐工程，關(guān)系到運(yùn)行新機(jī)制的轉(zhuǎn)換，也是進(jìn)行協(xié)同改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，公立醫(yī)院改革的重要性愈加凸顯

　　公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著大部分醫(yī)療服務(wù)工作，并且在科研教學(xué)和應(yīng)急響應(yīng)等社會(huì)服務(wù)方面發(fā)揮著引領(lǐng)和示范作用。2017年各級各類公立醫(yī)院全面推開綜合改革，改革的目標(biāo)是建立現(xiàn)代管理制度的新體制，同時(shí)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償為主的運(yùn)行新機(jī)制，這不僅對于公立醫(yī)院改革，同時(shí)對于提升現(xiàn)代治理能力和水平，建立和諧的社會(huì)共治關(guān)系具有深遠(yuǎn)的影響。

　　《規(guī)劃》指出，在辦醫(yī)體制上進(jìn)行改革，加強(qiáng)政府在方向、政策、引導(dǎo)、規(guī)劃、評價(jià)等方面的宏觀管理，加大監(jiān)管力度。同時(shí)，在人事編制等微觀管理方面放權(quán)。對公立醫(yī)院改革步驟之間的邏輯關(guān)系、實(shí)施路徑、關(guān)鍵政策點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)劃，其步驟是以醫(yī)藥分開為起點(diǎn)，有序做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、創(chuàng)新編制管理、理順人事關(guān)系、改革薪酬制度、強(qiáng)化績效管理等工作。這些改革動(dòng)作要環(huán)環(huán)相扣，連綿不斷，持續(xù)改進(jìn)，任何遲疑都有可能將改革做成“夾生飯”。《規(guī)劃》在建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的編制人事和薪酬制度部分特別提到：“對工作時(shí)間之外勞動(dòng)較多、高層次醫(yī)療人才聚集、公益目標(biāo)任務(wù)繁重、開展家庭醫(yī)生簽約的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核定績效工資總量時(shí)給予傾斜”，這為做好績效管理創(chuàng)造了有利的先決條件。

　　四、對醫(yī)保制度的作用和地位認(rèn)識(shí)更加深入，強(qiáng)調(diào)通過醫(yī)保支付方式引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員控制費(fèi)用的“內(nèi)生動(dòng)力”

　　全面醫(yī)保格局下，醫(yī)保制度發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)性作用，通過醫(yī)保促進(jìn)參保人員公平地享受基本醫(yī)療是目的，通過醫(yī)保支付方式引導(dǎo)和調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是手段。因此，醫(yī)保在醫(yī)改中的地位越來越重要。

　　《規(guī)劃》提出，按照保基本、兜底線、可持續(xù)的原則，圍繞資金來源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會(huì)化三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大改革力度。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和良性發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。《規(guī)劃》首次提出：明確醫(yī)保待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序。同時(shí)，對于異地就醫(yī)直接結(jié)算和提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次有了明確要求，這將進(jìn)一步方便參保人員，同時(shí)，對于管理和服務(wù)提出了更新更高的要求。

　　五、藥品保障改革有了全新內(nèi)涵，標(biāo)志著“上下游綜合治理”的格局正在加快形成

　　藥品領(lǐng)域的改革是整體醫(yī)改中的重要組成部分。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)看，藥品和高值醫(yī)用耗材占到了半數(shù)左右，藥品耗材的改革是無法回避的問題，這個(gè)問題不解決，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制就無從談起。因此，藥品生產(chǎn)、流通、使用三個(gè)環(huán)節(jié)的綜合改革也就勢在必行。

　　《規(guī)劃》首次對藥品的生產(chǎn)、流通、使用進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)劃。就生產(chǎn)環(huán)節(jié)明確提出了質(zhì)量為主，鼓勵(lì)創(chuàng)新和研發(fā)要求，其中，提出的“淘汰療效不確切、風(fēng)險(xiǎn)大于效益的品種”顯示了深入改革的決心。流通環(huán)節(jié)明確提出了“推動(dòng)藥品流通企業(yè)兼并重組”，在集中采購環(huán)節(jié)提出實(shí)施藥品采購“兩票制”改革，預(yù)示者生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革將取得突破。這是近年來公立醫(yī)院改革試點(diǎn)得出的經(jīng)驗(yàn)，即藥品和高值醫(yī)用耗材上下游要綜合治理，要聯(lián)動(dòng)治理。未來改革在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)基礎(chǔ)上，上下游綜合治理的格局已經(jīng)形成。《規(guī)劃》首提“探索在基本藥物遴選調(diào)整中納入循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法”，預(yù)示著藥品領(lǐng)域改革不僅向縱深推進(jìn)，精細(xì)化的管理也是重要的發(fā)展方向。

　　六、綜合監(jiān)管是改革發(fā)展的必然延伸，監(jiān)管就是服務(wù)，監(jiān)管就是保障

　　從改革的角度看，一旦改革措施行之有效，就要對新的制度和政策進(jìn)行固化，同時(shí)建立相應(yīng)的監(jiān)管體系，確保不走偏；而從發(fā)展角度看，由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，行業(yè)的發(fā)展、服務(wù)的升級需要監(jiān)管手段和力量的匹配，否則也容易出現(xiàn)問題，特別是多元辦醫(yī)格局的形成，客觀上需要統(tǒng)一的綜合監(jiān)管制度相應(yīng)配套和完善。

　　《規(guī)劃》提出：“完善政府監(jiān)管主導(dǎo)，第三方廣泛參與，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理和社會(huì)監(jiān)督為補(bǔ)充的多元化綜合監(jiān)管體系”。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方式的改進(jìn)、完善提出了更高要求，對監(jiān)管的方式、手段進(jìn)行了具體安排，如建立違紀(jì)違規(guī)“黑名單”制度，加強(qiáng)對非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等。同時(shí)，《規(guī)劃》提出推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)由政府主導(dǎo)逐步向第三方評價(jià)轉(zhuǎn)變，積極培育第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)，新的監(jiān)管力量的加入體現(xiàn)了社會(huì)共治的理念，也適應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管專業(yè)化的趨勢。《規(guī)劃》還提出要將非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入監(jiān)管，并著力實(shí)現(xiàn)全行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)督，整體監(jiān)管體系得到進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。

　　《規(guī)劃》也對統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革進(jìn)行了部署，其中人才培養(yǎng)使用和激勵(lì)評價(jià)機(jī)制有了很高“含金量”的支持政策，提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)；在加快形成多元辦醫(yī)格局部分，對于公立醫(yī)院與社會(huì)力量的合作、商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)改等方面拓寬了渠道；在公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)方面，強(qiáng)化了分工協(xié)作機(jī)制，充實(shí)了內(nèi)容，以使弱勢群體和居民得到更多的公共衛(wèi)生服務(wù)。可以期待《規(guī)劃》在將醫(yī)改引向深入的同時(shí)，將為居民帶來更多的改革紅利。（作者為中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任 王虎峰）