為提升基層醫(yī)療服務能力，減輕群眾就醫(yī)負擔，近日，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關于深化基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點的通知》（以下簡稱《通知》），在全省范圍內(nèi)開展基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點。此次改革聚焦“小病不出村、報銷更便捷”，通過優(yōu)化醫(yī)保支付方式、強化家庭醫(yī)生簽約服務、提升基層醫(yī)療機構能力，讓參保群眾在家門口就能享受更優(yōu)質(zhì)、更實惠的醫(yī)療保障。

難點：基金使用效率低，基層服務能力待提升

近年來，湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策不斷完善，但運行情況顯示，基金支出占比偏低，群眾實際報銷比例不高。2023年、2024年，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支出僅占當年基金總額的3.93%和4.32%，遠低于10%的籌資上限。同時，基層醫(yī)療機構服務能力不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室仍以公共衛(wèi)生服務為主，診療水平有限，群眾對基層醫(yī)療機構的信任度不高。

為破解這一難題，湖南省決定在試點地區(qū)推行基層門診統(tǒng)籌綜合改革，整合醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務資金，形成“資金包”“政策包”“服務包”，通過家庭醫(yī)生簽約服務，讓群眾看病更省心、更省錢。

亮點：優(yōu)化支付方式，提供增值服務

根據(jù)《通知》，參保居民在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）就診時，普通門診醫(yī)療費用報銷比例為70%，高血壓、糖尿病等特定慢性病用藥報銷比例達90%，且不設起付線。長沙地區(qū)年度支付限額為560元，其他市州為420元。

同時，改革提供“基礎服務包”“增值服務包”和“個性化服務包”。基礎服務包包括健康檔案管理、預約診療等；增值服務包涵蓋慢病管理、老年人健康體檢、兒童預防接種等；個性化服務包則針對特殊需求，如上門巡診、康復護理等，參保人可自愿選擇。試點地區(qū)參保群眾不僅能在基層醫(yī)療機構享受更高比例的報銷，還能通過家庭醫(yī)生獲得健康管理、慢病隨訪等增值服務，真正實現(xiàn)“小病不出村”。

改革后，簽約居民的普通門診費用由按項目付費改為按人頭付費，醫(yī)保部門按月向基層醫(yī)療機構預付費用，年底根據(jù)按人頭付費總額及醫(yī)療機構實際提供服務情況，衡量醫(yī)療機構基金使用效率，對基金使用率在合理區(qū)間的，給予結余獎勵，促進醫(yī)療機構重視健康服務，同時避免醫(yī)療服務不足。

此次改革自2025年7月1日起實施，各試點地區(qū)將根據(jù)運行情況動態(tài)調(diào)整政策。湖南省醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門將利用大數(shù)據(jù)分析等手段，加強對簽約履約、醫(yī)療行為、藥品使用的監(jiān)管，嚴查虛假簽約、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金合理使用。同時將加強對改革成效的監(jiān)測評估，及時總結經(jīng)驗，待條件成熟后逐步向全省推廣，讓更多群眾享受到醫(yī)保改革紅利。（記者 周曼）